Ένα θανατηφόρο σιδηροδρομικό δυστύχημα θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί εάν ο οδηγός είχε χρησιμοποιήσει ένα σύστημα έκτακτης ανάγκης που έχει σχεδιαστεί για να μειώνει την ταχύτητα, σύμφωνα με έρευνα.
Δήλωσαν ότι «δεν τους είχε περάσει από το μυαλό» να χρησιμοποιήσουν το χειροκίνητο τριβείο του τρένου τους, σύμφωνα με αναφορά για μετωπική σύγκρουση μεταξύ δύο τρένων στην κεντρική Ουαλία στις 21 Οκτωβρίου 2024.
Ο επιβάτης Ντέιβιντ Τούντορ Έβανς, 66 ετών, πέθανε «ως συνέπεια της σύγκρουσης», δήλωσε το Τμήμα Διερεύνησης Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων (RAIB).
Άλλοι τέσσερις άνθρωποι τραυματίστηκαν σοβαρά στο πρώτο θανατηφόρο τροχαίο ατύχημα στη Βρετανία με τη συμμετοχή πολλών τρένων εδώ και περισσότερο από ένα τέταρτο του αιώνα.
Συνέβη κοντά στο Talerddig στο Powys, σε ένα αγροτικό τμήμα της γραμμής Cambrian, η οποία είναι κυρίως μονής γραμμής με βρόχους που επιτρέπουν στα τρένα που ταξιδεύουν σε αντίθετες κατευθύνσεις να προσπερνούν το ένα το άλλο.
Παρά το φρενάρισμα, ένα τρένο της εταιρείας Transport for Wales (TfW) με κατεύθυνση δυτικά δεν κατάφερε να σταματήσει όπως είχε προγραμματιστεί μέσα σε μια κυκλική διαδρομή και επανήλθε στη μονή γραμμή πολύ νωρίς, με αποτέλεσμα να συγκρούεται με ένα αντίθετο ρεύμα τρένου του ίδιου χειριστή.
Η RAIB ανέφερε ότι αυτό συνέβη επειδή οι τροχοί του τρένου με κατεύθυνση δυτικά γλιστρούσαν, κάτι που μπορεί να αποτελέσει ιδιαίτερο πρόβλημα το φθινόπωρο, όταν τα πεσμένα φύλλα κάνουν τις γραμμές ολισθηρές.
Τα τρένα κατηγορίας 158 που ενεπλάκησαν στο ατύχημα διαθέτουν δύο συστήματα – ένα αυτόματο και ένα χειροκίνητο – για την κατανομή της άμμου μεταξύ των τροχών και των σιδηροτροχιών όταν απαιτείται επιπλέον πρόσφυση.
Η RAIB αποκάλυψε σε μια ενδιάμεση έκθεση τον Απρίλιο του περασμένου έτους ότι το αυτόματο σύστημα του τρένου με κατεύθυνση δυτικά δεν λειτούργησε λίγο πριν από τη συντριβή λόγω αρκετών βλαβών, όπως φραγμένοι σωλήνες, ηλεκτρικά σφάλματα και λανθασμένα τοποθετημένες πλάκες που μετρούσαν τον ρυθμό ροής της άμμου.
Στην πλήρη έκθεσή της που δημοσιεύθηκε την Πέμπτη, η RAIB ανέφερε ότι ο οδηγός δεν ενεργοποιούσε το σύστημα επείγουσας λείανσης, το οποίο γίνεται πατώντας ένα κίτρινο έμβολο στην καμπίνα.
Το σύστημα απέρριψε άμμο όπως αναμενόταν όταν δοκιμάστηκε μετά τη συντριβή.
Οι ερευνητές υπολόγισαν ότι το τρένο θα είχε σταματήσει εντός του κυκλικού κύκλου όπως είχε προγραμματιστεί εάν είχε χρησιμοποιηθεί το χειροκίνητο τριβείο όταν ενεργοποιήθηκε το φρένο έκτακτης ανάγκης.
Η RAIB δήλωσε ότι ένα βιβλίο κανόνων για τους οδηγούς της TfW ορίζει ότι θα πρέπει να χρησιμοποιούν το τριβείο έκτακτης ανάγκης «όταν ένα τρένο δεν μπορεί να σταματήσει στη συνήθη απόσταση» και η χρήση του μπορεί να αποτρέψει μια σύγκρουση.
Ωστόσο, ο οδηγός - ο οποίος δεν κατονομάστηκε στην έκθεση - δεν θυμόταν «καμία εκπαίδευση» στο σύστημα και δεν το είχε χρησιμοποιήσει προηγουμένως, σύμφωνα με την έκθεση.
Η έκθεση σημείωνε ότι «δήλωσαν ότι δεν τους είχε περάσει από το μυαλό να το χρησιμοποιήσουν τη νύχτα του ατυχήματος», κάτι που μπορεί να οφείλεται στο ότι αρχικά πίστευαν ότι το τρένο θα επιβραδύνει χωρίς περαιτέρω παρέμβαση.
Μια έρευνα της RAIB σε άλλους οδηγούς TfW μετά το ατύχημα «αποκάλυψε έλλειψη σαφήνειας» σχετικά με τις συνθήκες υπό τις οποίες απαιτήθηκε η χρήση του συστήματος, ανέφεραν οι ερευνητές.
Το τρένο με κατεύθυνση δυτικά διένυσε περίπου 1.080 μέτρα (0,7 μίλια) πέρα από την προβλεπόμενη θέση ακινητοποίησής του πριν από τη σύγκρουση.
Κινούνταν με περίπου 40 χλμ/ώρα όταν συνέβη η σύγκρουση, ενώ το άλλο τρένο ταξίδευε με περίπου 10 χλμ/ώρα.
Ο κ. Τούντορ Έβανς ήταν επιβάτης στο τρένο με κατεύθυνση δυτικά.
Τρία άλλα άτομα στο τρένο – συμπεριλαμβανομένου του φρουρού – τραυματίστηκαν σοβαρά, ενώ τουλάχιστον 18 υπέστησαν ελαφρά τραύματα.
Ζημιές στην καμπίνα του τρένου με κατεύθυνση ανατολικά παγίδευσαν τον μηχανοδηγό, ο οποίος τραυματίστηκε επίσης σοβαρά.
Ειλικρινά ελπίζω τα μαθήματα αυτού του ατυχήματος να επιφέρουν διαρκείς βελτιώσεις στην ασφάλεια.Άντριου Χολ, επικεφαλής επιθεωρητής της RAIB
Οι άλλοι πέντε επιβαίνοντες στο τρένο ανέφεραν ελαφρά τραύματα.
Η έκθεση διατύπωσε εννέα συστάσεις που αποσκοπούσαν στη μείωση της πιθανότητας και στον μετριασμό των συνεπειών ενός παρόμοιου συμβάντος, συμπεριλαμβανομένης της παρότρυνσης της TfW να επανεξετάσει τον τρόπο εκπαίδευσης των οδηγών.
Ο Άντριου Χολ, επικεφαλής επιθεωρητής σιδηροδρομικών ατυχημάτων της RAIB, χαρακτήρισε το δυστύχημα στο Τάλερντιγκ ως «τραγωδία».
Είπε: «Τα πολύ διαφορετικά επίπεδα πρόσφυσης μεταξύ των χαλύβδινων τροχών και των χαλύβδινων ραγών αποτελούν εγγενές πρόβλημα για τους σιδηροδρόμους και καταβάλλεται μεγάλη προσπάθεια για τη διαχείριση αυτού και των πιθανών συνεπειών του».
«Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει τον τρόπο συντήρησης των γραμμών και της γύρω περιοχής, τον τρόπο σχεδιασμού των τρένων και των συστημάτων σηματοδότησης, καθώς και τον τρόπο λειτουργίας και συντήρησης των τρένων.»
«Η έρευνα του Talerddig διαπίστωσε παράγοντες που σχετίζονται με αρκετούς από αυτούς τους τομείς και σχετίζονται με τον τρόπο που αλληλεπιδρούσαν διαφορετικά μέρη του συνολικού σιδηροδρομικού συστήματος».
Πρόσθεσε: «Ελπίζω ειλικρινά ότι τα μαθήματα αυτού του ατυχήματος θα επιφέρουν διαρκείς βελτιώσεις στην ασφάλεια».
Ο Ντέιβ Κάλφ, γενικός γραμματέας του συνδικάτου μηχανοδηγών Aslef, δήλωσε: «Οι σκέψεις μας είναι με την οικογένεια του Ντέιβιντ Τούντορ Έβανς, ο οποίος έχασε τραγικά τη ζωή του εκείνη την ημέρα, και με όσους τραυματίστηκαν, συμπεριλαμβανομένου του μέλους μας».
«Χαιρετίζουμε τις συστάσεις της έκθεσης και θα βοηθήσουμε στην εφαρμογή τους, ώστε να διασφαλιστεί ότι τέτοια περιστατικά θα γίνουν ακόμη πιο σπάνια στον σιδηρόδρομο της Ουαλίας».